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【 審査請求 】病気で退職したのに傷病手当金の不支給決定!!・・・そんなときは?

こんにちは、イクメン発電投資家・コッキー(@fantasista77788)です。

 
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皆さんは、傷病手当金が不支給になったことってありますでしょうか? 

我が家は有ります!!!

 

保険組合は組合の安定性を求めるため、支出額を極力抑えるため動きます。

 

そして、保険組合の傷病手当金の審判者は、数字や経営判断しか行わない、所詮体が健康な方であり、「真に病気でつらい人の事なんて考えない」世知辛い世の中だと痛感しましたので、記事にしていきたいと思います。

 

 

僕がが体験したのは、病気の妻が病院の医師の診断書をもらって健康保険組合に申請しているにも係わらず、「不支給決定の通知」を出されたという事実・・・

 

 

なかなか、不支給決定の通知を受けたことがある人も少ないかもしれませんが、もしそのような通知を受けて、悩んでいる方のアドバイスになればと思い、今回文章としてつづっています。

 

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〇健康保険組合との論争

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僕の妻は、「過労・ストレス」で関節リウマチが悪化し、労働不能になり病休を取得し、会社に迷惑がかかると思い →→→ 自主退職しました。

 

 

ところがです・・・

 

 

 

・・・会社に所属している期間は問題なく、傷病手当金が支出されていました。

 

なので、退社後も傷病手当金が受けらるものとして考えていたのですが、会社を辞めたとたんに、健康保険組合から「不支給決定」がだされたのです・・・

 

 

えっどういうこと・・・

 

僕が所属する会社からは、「病気で退社した時は扶養に入れないから傷病手当金を受けなさい」と言われています。

 

つまり、病気で退職したことが仇となり「扶養に入れない・傷病手当金も出ない」という、どうにも出来ない状況に陥ってしまったのです!!

 

「扶養も入れないし、傷病手当金も出ない!」

つまり、病気で働けない体なうえ、収入も無く、国民年金・健康保険料などを納めなければいけないということ。

 

 

病院の医療費もかかる・子供もいて生活費に余裕が無い、それなのに、本来は払う必要も無いはずの社会保険料の支払いが発生する・・・

 

 

お金が貰えるのか、貰えないのか、健康保険組合と生き死にのかかった戦いが始まります・・・

 

もし、傷病手当金不支給などのお悩みがある方は、社会保険労務士の資格などを持つ、無料のファイナンシャルプランナーサービスがあるので、利用してみるのもおすすめです。

 

僕は、当時どこへ相談したら良いか、解決策を見つけるのに苦労しました。

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◯健康保険組合のプロフィール

 

戦うためには、相手の組織体制・理念などとなった相手をよく調べて行かないと論争で負けてしまいます

そのため、相手の保険組合を調べつくしました。
 
相手の保険組合のプロフィールを抜粋しています。
 ↓  ↓
※■相手の健康保険組合のプロフィール■  ‐健康保険組合サイト引用‐

◇不測の事態をみんなで助け合う

わたしたちの生活の土台になるのはなんといっても健康です。

しかし、わたしたちの生活には、病気やケガなど、様々な思わぬ出来事が待ちうけています。このような不測の事態によって生じる経済的な負担は、自分ひとりだけの力ではなかなか負いきれるものではありません。

こうした事態に備えて、一人ひとりが協力しあい、健康と暮らしを守るための仕組が健康保険です。

社会保険全般の基本は相互扶助の精神であり、助け合いの心ですが、なかでも健康保険(医療保険)はその最たるものといえます。

 

◇わたしたちの健保は組合健保

1つまたは2つ以上の会社や工場で、常時700人以上(共同設立の場合は合計で常時3,000人以上)の従業員が働いているところでは、厚生労働大臣の認可を得て、独自の健康保険組合を設立することができます。これを組合管掌健康保険といい、略して「組合健保」といいます。当健康保険組合は、厚生労働大臣の認可を得て設立された組合健保です。

 

それに対して、全国健康保険協会が運営する健康保険を「協会けんぽ」(全国健康保険協会管掌健康保険)といいます。

組合健保の保険料率は30/1000から130/1000の範囲内で組合が自主的に決め、事業主と被保険者の負担割合もやはり組合独自で決めて、厚生労働大臣の認可を得ればよいことになっています。

また、組合健保では法律で決められた給付(法定給付)のほかに、その組合の実状に応じて法定給付に上乗せして支給することが認められている付加給付があります。

このように、組合健保は保険料率の負担割合を自主設定でき、さらにいろいろな付加給付もあるなど多くのメリットがあります。 

 

「不測の事態をみんなで助け合う」・・・?
組合は助け合いの精神なんて持ち合わせて無いですよね・・・!?

 

保険組合は「組織のお金を守る事」しか考えていません

皆さんも、組合の理念に騙されないでくださいね。。。

 

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〇健康保険組合の詭弁

 

さて、妻が会社に所属していた平成29年2月までは、傷病手当金が支給されていたのですが、退社した翌月より保険組合からは「不支給の決定」という、信じられない通知(仕打ち)を受けました。 
 
 
そこで、保険組合に電話し確認します。
「勤務していた時は支給されたのに、退職後支給しないのはどうしてか」
 
「労務不能と認めがたいため、それ以上は答えられない」
 
「誰がその判断をしたのか」
 
「〇〇生命の産業医と相談し、健康保険組合の内規に基づいて組合として総合的に判断しており、それ以上詳細内容は答えられない」
 
・・・同じ冠のついた保険組合で、冠会社に忖度しているに違いないと思った僕は、質問を続けます。
 
 
「総合的な判断基準とは何か」
「判断の基準が不明瞭で、不支給の決定の詳細説明の義務があるのでは」
「同じ冠のついた組織で、支払いたくないだけではないか」
「こちらの担当医からは、関節腫脹に陣痛があり、安静が望ましく、労務不能であるとされているのになぜか」
「同じ組織で支払うなとしているのではないか」
 
 
「内規であって答えられない。」
「〇〇生命の産業医と相談し総合的に判断している」
「答えらえない。不服がある場合は社会保険審査官に審査請求してください」
「〇〇生命とは全く別組織で、判断に因果関係ありません」
 
 
・・・所詮使い捨てだなと。。。
 
 
・・・完全に個人がなめられていると思いました。
会社と組合の関係性がないという回答は詭弁だなと。
 
 
そもそも、会社から組合に理事が出されている時点で、関係性が無いわけがありません。
 
 
・・・・どうせ、審査請求しないだろうと・・・・
 
 
・・・・・でも、この時最初から決めていました。
相手からの発言をすべてメモし、審査請求しようと。

 

 

〇社会保険審査官とは 

 
社会保険審査官HP引用 

社会保険審査官は、通常の裁判制度によらず、簡易迅速な被保険者等の権利・利益の保護を目的に、健康保険法、船員保険法、厚生年金保険法、国民年金法等に規定された資格や保険(年金)給付に関する審査請求の事件を担当しています。

 

そして、社会保険審査官は、事件の審理決定等の審査の事務を行うに当たり、何らの拘束も受けず、審査の決定は、審査官がその名において独立してこれを行うこととされています。

 

また、社会保険審査官の決定に不服がある場合や厚生年金保険料等に関する不服については、厚生労働省に設置された社会保険審査会が担当しています。

 

 

つまり、裁判所の代わりに、審査請求の事件を迅速に判断していただけます。

 

更に、その社会保険審査官の決定に不服がある場合は、社会保険審査会に不服を申し立てる制度となっています。 

 

 

〇審査請求の対象 

 
審査請求の対象は・・・

審査請求の対象

  • 被保険者の資格に関する処分(決定)
  • 標準報酬に関する処分(決定)
  • 保険(年金)給付に関する処分(決定)
  • 国民年金の保険料に関する処分(決定)、その他国民年金法の規定による徴収金に関する処分(決定)

です。

 

今回は「保険給付に関する処分について」請求したものになります。 

 

 

〇審査請求について

 
組織と戦う個人は不安なものです。
ただでさえ、病気になったものは気弱になりがちだと思います。
 
 
そして、当時少しのストレスを感じるだけで状態が悪化する状況でした。 

当時の状態は・・・

 
〇関節の痛みででまともに動くことも出来ない・・・
〇手指・足首・足指がパンパンに腫れ上がる・・・
〇特に調子が悪いときは、車いすでないと移動できない・・・
〇着替えも介助が必要・・・
〇頭痛や倦怠感が酷く横になっていることが多い・・・
 

 そんな状態であるにも係わらず、

 
「〇〇生命の産業医と相談し総合的に判断している」という結果のみ。
 
まともな調査もしていない、本人との面談やヒアリングもしていない産業医なんて会ったこともない

そんなテキトーな判断に誰が納得するのでしょうか・・・?

 
当然、保険給付に関する処分の不服を「社会保険審査官」に申し立ての行動を起こします!!
 
 
・・・そこから、何度も文書の書き直しを行い、長文をしたためて社会保険審査官に「審査請求書」を送りました。
 

 

〇審査請求の結果

 

審査請求書を提出してから、それで少し満足してたこともあって、回答のことをすっかり忘れていました。

 

いや、精神が穏やかな日々を過ごすために、本能でそうしていたのかもしれません。

 

 

・・・1~2ケ月くらいたったでしょうか社会保険審査官より、判断が送られてきました。

 

 

・・・・間違ったことはしていないので、当然勝利を得るつもりでしたが、結果を見るまでは不安なものです。

 

 

・・・・結果は・・・

 

 

 

 

・・・・・勝利宣告です!

内容は、「健康保険組合は支払わない理由に該当しないので支払いなさい」と、完全勝利の内容。

 

ほら見たことかーーーー!!!!

 

 

さて、健康保険組合はどういう行動にでるのか?謝罪はあるのか?と思っていたのですが、そこから何の音沙汰もありませんでした。

 

 

なぜそのような「不支給」という判断をしたのか、情報公開を求めていたのですが、それは適いませんでした。

 

 

そして、謝罪もなく一方的に支給通知が送られてきました。

支給通知とおりに、一方的に振り込みだけしてきた健康保険組合。

 

 

冷静になって考えると、病気でもないのに傷病手当金を請求する方もいると聞きますので、ちょっとはしょうがないのか・・・

・・・いやいや、病人と面談・ヒアリングもせず、勝手に不支給決定にするなんて良いはずがないです!

 

こちとら生活がかかってますから、病気で正しい権利を主張しているのに、働けないのに冗談じゃないですよ。。。

 

 

病気でつらい思いをしている人に対して、不支給の通知。

めちゃくちゃ、病気でふさぎ込んでいるのに、追い打ちで精神的にショックで立ち直れなくなります。

その辺のことを、健康な人は考えられないのでしょうね。。。

  

皆様も、もし、傷病手当金の不支給決定がだされて、冗談じゃないと思っている方がいらっしゃったら、参考になれば幸いです。

 

このブログの記事だけでは、戦うのが不安という方は、頼れるところがあると、精神的に強みになります。

 

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傷病手当金が支給されないこと自体がおかしな事なのですが、世の中何が起きるかわかりません。

どんな温厚な人でも、時には戦わなければならない時もあり得ます。

 

そんな時のために、自分の身が守れるようにしっかりとした対策を進めておきたいですね。 

 

では。

 

 

 

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